Le figlie vogliono un’indagine 2 anni dopo che il loro padre è caduto da 3 piani da una casa di riposo a Windsor

Circa tre settimane dopo aver trasferito suo padre in una casa di riposo a Windsor, Ontario, Joanne Vandereerden non si aspettava di ricevere una chiamata che le informava che l’ottantenne era stato portato d’urgenza in ospedale dopo essere caduto dal terzo… finestra del piano.

Quasi due anni dopo, la famiglia è ancora alla ricerca di risposte.

“Come è successo? Lo abbiamo messo lì per essere al sicuro”, ha detto Vandereerden, il cui padre è morto il giorno dopo la caduta.

“Questo non sarebbe mai dovuto accadere. Era in ottima salute. Avremmo potuto trascorrere molti più anni con lui, e ora non lo facciamo.”

Sua sorella, Susan Dixon, ha detto che “mai in un milione di anni” avrebbe pensato che ciò sarebbe accaduto al padre, James Clarke.

“È stato devastante”, ha detto Dixon a CBC News.

Le figlie e il loro avvocato aspettano di sapere se verrà accolta l’inchiesta da loro richiesta nel settembre 2022.

Le indagini della Retirement Home Regulatory Authority (RHRA), un comitato con l’ufficio del coroner e il servizio di polizia di Windsor, hanno riscontrato che la casa era conforme alle normative e non vi era alcuna negligenza criminale.

Un uomo siede fuori al sole.
James Clarke aveva 80 anni quando morì nel maggio 2022. La sua famiglia dice di ricordarlo come un “buon papà” che era spesso sciocco. Dicono che abbia lavorato per la General Motors per più di 30 anni e amasse la vela. (Inserito da Joanne Vandereerden e Susan Dixon)

Anche se queste indagini hanno portato ad alcune raccomandazioni, la famiglia vuole vedere un cambiamento concreto e crede che l’inchiesta del medico legale sia il modo migliore per ottenerlo. Hanno anche intenzione di intentare una causa contro la casa di riposo.

“Risponderebbe ad alcune domande su cosa esattamente non è riuscito in questo processo per cui è stato permesso che ciò accadesse”, ha detto Colleen Caza, l’avvocato della famiglia, che è con Goldstein DeBiase.

L’avvocato ha detto che un’inchiesta aiuterebbe a dare una chiusura alla famiglia.

Vandereerden ha detto che a Clarke era stata diagnosticata la demenza nel dicembre 2021, ma era ancora nelle fasi iniziali. Nell’aprile 2022, Clarke è finito in ospedale dopo alcuni problemi comportamentali e aveva la tendenza a vagare.

Circa due settimane dopo la sua degenza in ospedale, Clarke è stato trasferito in una “unità sicura” presso il Lifetimes on Riverside Retirement Residence, che secondo la famiglia accoglieva persone bisognose di cure della memoria. La famiglia ha detto che questo avrebbe dovuto essere temporaneo fino a quando non si fosse liberato un posto nell’assistenza a lungo termine.

Un uomo siede fuori con le braccia avvolte attorno a due adolescenti.
Clarke è vista in una foto di famiglia con le sue due figlie. (Inserito da Joanne Vandereerden e Susan Dixon)

Poco dopo il soggiorno di Clarke, ha detto la famiglia, il suo piano di assistenza è stato aggiornato per includere check-in ogni 30 minuti, compreso il pernottamento.

Ma un’indagine dimostra che la notte in cui Clarke è precipitata verso la morte, questi controlli non sono avvenuti.

CBC News non ha visto una copia dell’ispezione della RHRA, ma ha affermato in una e-mail che la casa è stata giudicata conforme.

CBC News ha ottenuto una copia dell’indagine da parte del comitato di revisione delle cure geriatriche e a lungo termine dell’ufficio del coroner. Il rapporto avverte che “le opinioni qui espresse non tengono necessariamente conto di tutti i fatti e le circostanze che circondano la morte”.

In un’intervista, un operatore di supporto personale (PSW) in servizio quella notte ha affermato che l’ultima volta che Clarke è stata vista dormire nel letto a mezzanotte del 15 maggio 2022.

La luce era accesa ma non si sentiva alcun rumore

Il rapporto afferma che l’ultimo tentativo di check-in del PSW su Clarke è avvenuto alle 3 del mattino e, a quell’ora, il PSW non è stato in grado di aprire la porta del residente con una chiave.

“La luce nella stanza era accesa ma non si sentiva alcun rumore”, dice il rapporto.

“Il PSW non è tornato con il supporto per tentare di aprire la porta.”

Successivamente si scoprì che Clarke aveva infilato qualcosa nella serratura della sua unità, per impedire alle persone di entrare.

Hanno anche scoperto che aveva smantellato la sua finestra, compreso il meccanismo che impediva alla finestra di aprirsi per più di due pollici.

“Volevo solo strisciare fuori dalla finestra e tornare a casa”

“Probabilmente pensava di essere al piano principale e voleva solo strisciare fuori dalla finestra e tornare a casa”, ha detto Vandereerden.

“È uscito dalla finestra ed è caduto di faccia. Tutto nella sua testa era rotto e il suo cranio era rotto.”

Alle 5:30, un membro dello staff diretto al lavoro trovò Clarke sdraiata sul marciapiede davanti a casa.

Il rapporto del comitato afferma che è stato descritto come “non reattivo, ma tremante e ovviamente ferito”. Un’ambulanza lo ha portato in ospedale.

All’ospedale, Vandereerden ha detto che il medico è entrato e le ha detto che Clarke aveva ferite “catastrofiche”.

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Joanne Vandereerden descrive le ferite di suo padre dopo la caduta e si chiede come si sia svolta questa situazione.

“Aveva un brutto aspetto”, ha detto.

“È stato davvero brutto… eravamo semplicemente scioccati. E vederlo così danneggiato, il suo viso era totalmente irriconoscibile.”

Il rapporto del Comitato di revisione delle cure geriatriche e a lungo termine afferma che “la neurochirurgia ha raccomandato un piano di cura conservativo” e che la famiglia lo ha cambiato in “cura di comfort”.

“È stato estubato e… è morto per le ferite riportate.”

Morì il 16 maggio.

Il comitato ritiene che la morte non fosse evitabile

“Senza una supervisione costante, dati i guasti della barriera meccanica della finestra, la morte del defunto non sarebbe stata evitata nemmeno con un rilevamento ideale (sistema di osservazione della demenza) e l’osservazione intermittente diretta da parte del PSW come previsto”, si legge in una dichiarazione del relazione della commissione.

Il rapporto riconosceva che la morte di Clarke avrebbe potuto essere evitata se fosse stato installato un meccanismo di chiusura delle finestre a prova di manomissione.

Varie strutture sanitarie hanno politiche relative alla progettazione delle finestre in “unità perimetrali sicure”. Elenca BC come esempio e afferma di avere degli standard per rendere le finestre resistenti agli urti e installate per “resistere alla manomissione”.

Il rapporto afferma che questi standard non sono in vigore nelle case di riposo dell’Ontario.

In una dichiarazione inviata via e-mail, il direttore generale di Lifetimes on Riverside, Jaclyn Elford, ha affermato che la morte è stata “uno sfortunato incidente”.

Il comitato ha dato alla casa una raccomandazione: eseguire una “revisione della qualità delle circostanze” della morte, “compresa la considerazione della sicurezza perimetrale”.

Ciò che il comitato ha raccomandato

Elford ha affermato che la casa ha avviato la revisione e darà una risposta alla raccomandazione del comitato entro la scadenza del 13 aprile.

“Tutti gli insegnamenti tratti da questa revisione ci aiuteranno a continuare a migliorare l’assistenza, la sicurezza e il comfort dei residenti”, ha affermato Elford in una e-mail.

L’ufficio del coroner ha affermato in una e-mail che il Comitato di revisione delle cure geriatriche e a lungo termine ha fornito altre tre raccomandazioni ad altri enti e ministeri governativi.

Due di essi erano rivolti al Ministero per gli Anziani e l’Accessibilità e alla RHRA, e affermavano che avrebbero dovuto “rivedere la necessità di standard di sicurezza per le case di riposo che forniscono unità sicure. Ciò dovrebbe includere la sicurezza delle finestre”.

Si raccomanda inoltre che, poiché i pazienti hanno esigenze più complesse, debbano “prendere in considerazione una regolamentazione adeguata (aspetti fisici dell’alloggio, livelli minimi e qualifiche del personale, consegna dei farmaci), per migliorare la sicurezza dei residenti”.

Il rapporto afferma che durante il soggiorno di Clarke, la struttura, che ha una capacità di 136 residenti, è dotata di personale durante la notte con un’infermiera galleggiante, un PSW galleggiante e un PSW dedicato al piano di Clarke.

Un portavoce del Ministero per gli Anziani e l’Accessibilità ha risposto a una richiesta di commento sulle raccomandazioni.

“Poiché rientra nell’autorità della RHRA stabilire politiche e procedure che tengano conto delle raccomandazioni contenute nel rapporto, è nella posizione migliore per rispondere ad esse”, ha detto un portavoce.

Il Comitato di revisione delle cure geriatriche e a lungo termine ha inoltre fornito una raccomandazione al Ministero della Salute e all’Associazione ospedaliera dell’Ontario, affermando che quando i pazienti affetti da demenza vengono inviati in case di riposo, “i decisori devono considerare che queste residenze non offrono demenza o gestione comportamentale servizi e non dispongono del personale per tali servizi.”

L’ufficio del coroner ha affermato che non esiste alcun requisito legale per l’attuazione di queste raccomandazioni, ma che le organizzazioni o gli organismi devono rispondere entro sei mesi.

Dice che nessuno di loro è ancora tornato, ma c’è tempo fino ad aprile.

Un uomo è seduto in una stanza con le cuffie indossate.
Graham Webb, avvocato e direttore esecutivo dell’Advocacy Center for the Elderly, afferma che la situazione che coinvolge la morte di Clarke indica un “problema sistemico”. (Jennifer La Grassa/CBC)

Nessuna cronologia offerta su una possibile inchiesta: medico legale

L’ufficio del coroner ha detto che è difficile sapere quanto tempo ci vorrà prima che la famiglia sappia se ci sarà un’inchiesta poiché “ogni caso è unico, ma tutte le informazioni, i rapporti e i documenti devono (essere) esaminati per prendere una decisione”.

Alla domanda su come la casa di riposo sia risultata conforme quando il residente non è stato registrato secondo il piano di assistenza, la RHRA ha affermato che non ci sono requisiti nella legge sulle case di riposo che stabiliscano “la frequenza con cui il personale deve controllare regolarmente i residenti. ”

“La frequenza dei controlli o delle cure si basa sull’accordo tra il residente e la casa, tenendo conto delle esigenze di cura del residente e delle politiche interne della casa”, ha affermato la RHRA.

Graham Webb, avvocato e direttore esecutivo dell’Advocacy Center for the Elderly, ha affermato che questa situazione indica un “problema sistemico”.

“Il difetto sta nel modo in cui utilizziamo le case di riposo. Le case di riposo non dovrebbero essere utilizzate come sostituti del sistema sanitario, non dovrebbero essere un sistema sanitario privato a pagamento”, ha affermato.

“Cerchiamo di cambiare”

“Abbiamo bisogno di un cambiamento sistemico nel modo in cui usiamo le case di riposo… (loro) non dovrebbero essere usate come ultima risorsa per le persone che non si adattano a nessun altro posto all’interno del sistema”, ha detto Webb.

Vuole vedere un’inchiesta su questa situazione poiché ritiene che possa essere informativa e che con maggiori probabilità porterà a una riforma della legge.

Vandereerden e Dixon hanno detto che vogliono solo assicurarsi che questo non accada di nuovo a nessun altro.

“Stiamo cercando di apportare il cambiamento”, ha detto Vandereerden.

“Siamo molto scoraggiati dal fatto che ci siano così tanti ostacoli e misure minime e nessuna reale possibilità di ricorso.”

Circa tre settimane dopo aver trasferito suo padre in una casa di riposo a Windsor, Ontario, Joanne Vandereerden non si aspettava di ricevere una chiamata che le informava che l’ottantenne era stato portato d’urgenza in ospedale dopo essere caduto dal terzo… finestra del piano. Quasi due anni dopo, la famiglia è ancora alla ricerca di…

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